В своей практике гештальт-терапевта с самого начала я часто обращаюсь к структурированным текстам Нэнси Мак-Вильямс. Мне посчастливилось недавно побывать на ее семинаре, и участие вживую, хотя даже и онлайн - классный опыт, буду искать еще такой возможности.

Личностные отношения между терапевтом (Т.) и клиентом (К.) /Нэнси говорит чаще “пациент”/ - важнее следованию какой-либо теории.

Какие же качества терапевта важны? Есть исследования, которые подтверждают корреляцию наличия этих качеств с результатами терапии, с тем, насколько терапия эффективна:

• точная эмпатия (возможность Т.-ту почувствовать конкретное);
• принятие;
• позитив отношение (чему я, Т., могу у Вас поучиться? позитивный интерес);
• искренность;
• сосредоточенность;
• надежда и ожидание. (С некоторыми типами К.-тов именно это качество Т.-та в течение долгого времени может быть единственным источником опоры для К.);
• эмоциональное возбуждение (активация);
• предоставление инфо; (пример Нэнси: информация о том, что её отец переболел в детстве энцефалитом, больше на неё повлияло, чем многое другое на определенном этапе терапии. Она поняла причины особенностей его поведения).

В историческом контексте в терапии развитие понимания шло от «выражения» к «разыгрыванию».
С разыгрыванием связаны еще и такие понятия у следующих авторов:

• Компульсия повторения (З. Фрейд)
• Проективная идентификация (М. Кляйн)
• Корректирующий эмоциональный опыт (Ф. Александр)
• Терапевт как «новый объект» (Ф. Лоэвальд)
• Реактивность на роль (Дж. Сэндлер)
• Терапевтический симбиоз (Х. Сирлз)
• Травма, срыв, восстановление (М. Эйген)
• Взаимная диссоциация (П. Бромберг)
• Тесты «пассивный-активный» (Дж. Вайс и Х. Сэмпсон)
• Терапия «провала» (А. Роббинс)

Некоторые комментарии. Как разыгрывание может происходить в терапевтической сессии? Пример. На сессии К. разыгрывает свой травматический опыт, полученный когда то, так как не может с ним совладать. К. как бы хочет повторить некий свой опыт, хочет разыграть то, что с ним было, чтобы исправить это. Например, когда клиенты на нас (Т.-ов) злятся - возможно, они часто злятся или злились на своих родственников. Эта злость может и выражаться непрямо. Например, они нам рассказывают, что их родственники говорят, что терапия не помогает К.-ту и так далее - у К. нет смелости прямо сказать, что он не верит в процесс терапии сам.

Комментарии про проективную идентификацию. К. так сильно проецирует что-то на Т., что Т. чувствует себя втянутым в эту проекцию и начинает чувствовать себя именно таким, каким видит его К. Тогда происходит разыгрывание. Например, К. может подумать или сказать: “Ну вот, Т. себя ведет в точности как моя мама!”
Франц Александер говорил о том, что К-ту нужен новый опыт. К-ту важно переживать Т-та как новый объект идентификации. На сессии может произойти новый опыт для К. Поэтому, в том числе, полезно в конце сессии спрашивать у К.: “Что было полезного? А что было не так?”, чтобы способствовать его поиску.
Например, был случай, когда К.-ка сказала Нэнси: “В процессе нашей работы на меня повлияло, что Вы подкручивали кондиционер, когда мне было холодно, а в моей семье никогда такого не было, мои просьбы и замечания о дискомфорте никого не волновали.” Таким образом, Т. становится новым объектом идентификации для К.

К-ты могут всячески проверять терапевта. Можно сказать, что они тестируют, можем ли мы им помочь. Первый вариант проверки: будете ли Вы вести себя также, как вели себя взрослые в моем травматическом детстве? Например, будете ли Вы так же пренебрегать мною, как мой отец в детстве?
Второй вид тестирования: К. становится с вами таким, как человек, который вел себя для него травматично.
Чего же хочет К.? Чтобы Т. поставил бы границы, К-ту нужна модель человека, который ему скажет: “Вы хотите, чтобы я с вами спорил или чтобы я вас обнимал итп, но я Ваш терапевт, и я буду выполнять именно эту роль, не будем соблазняться. Я не могу дать Вам те объятия, которые Вы хотите, и я не тот терапевт, который лечит объятиями.” Конечно, К. может злиться на такие слова.

Случай из практики: в результате такой реакции Т-та клиентка научилась выставлять границы для своего эксплуатирующего мужа, научилась говорить ему “нет”. Такое граничное поведение Т-та движет терапию вперед.
Некоторые соображения по поводу контрпереноса. Известно, что в классическом психоанализе считается, что Т. всегда должен оставаться нейтральным. Раньше Т.-ты не раскрывали свои контрпереносы клиентам. Но вообще это раскрытие и использование Т-ми контрпереноса - неизбежная история, очень полезная и необходимая. Поскольку некоторые клиенты не коммуницируют напрямую, то именно по контрпереносу, который на них возникает, мы можем понимать, что именно они нам сообщают.
Разыгрывание также важно и несет информацию. С более тяжело нарушенными К.-ми, особенно в стационарах, на сессиях мы постоянно видим разыгрывание. Медсестры и некоторые Т.-ты могут говорить про таких клиентов: “Ах, эта женщина просто бедняжка”. Но другие эту же женщину могут видеть манипуляторшей. Это происходит по причине того, что К. втягивает их в разыгрывание.

Некоторые примеры разыгрывания.

1. “К-ка, которая, чтобы порадовать больную мать, в детстве научилась и играла на фортепиано. Но я, Т., для нее стала как мать - она хотела быть хорошей пациенткой, согласилась приходить 3 раза в неделю, как я ей рекомендовала и лежала на кушетке, хотя сама такого формата терапии не хотела. Тогда это разыгрывание прошло незамеченным. Только много лет спустя, когда она пришла повторно и в результате работы научилась возмущаться, что не хочет лежать, произошли изменения в ее жизни, и она смогла решить свои проблемы в отношениях.”
2. С разыгрыванием вообще очень сложно, особенно если К-ты видят Т.-ов в обычной жизни. “Некоторые клиенты видели меня выступающей на конференции. На этой конференции я взяла супервизию у Отто Кернберга, мы разбирали мою работу, и в целом я собой осталась довольна: в чем-то я с ним соглашалась, в чем-то нет. И вот одна К.-ка видевшая эту мою супервизию у Кернберга, пришла потом на сессию и сказала мне недовольно, что я была слишком послушная, робела, и во всем соглашалась с Отто. У этой К.-ки была мазохистичная мать. И я распереживалась, что я опозорилась. Но потом пришел другой К., который сказал, что восхищается мной, что я дала мощный отпор Кернбергу. У этого К.-та был деспотичный отец, но в течение жизни он научился давать тому отпор. Так что все это было больше про индивидуальные особенности моих клиентов, а не про мою работу с Отто Кернбергом.”

Если игнорировать разыгрывание, хотя и не только из-за этого, могут происходить разрывы отношений между Т. и К.
Элементы восстановления отношений, со стороны Т.:

• Осознание своего участия в разыгрывании.
• Признание той части, за которую можем честно взять на себя ответственность.
• Поиск «третьего пути» из бинарных оппозиций.
• Принести извинения.
• Проявление соответствующих эмоций.
• Принять процесс скорби пациента.
• Двигаться дальше (возможно, пересмотрев условия сотрудничества).

Некоторые комментарии по этому списку.
Про извинения Т-та. Ранее считалось, что Т-ту нельзя извиняться перед К. Что по этому поводу говорят наши К.? “Как то я болела очень сильно, а мой психоаналитик сказал, что я в тот день могла бы и прийти, а я не могла физически. Она прямо как мой папа!” В этом примере а в конце аналитик сказала: “А что, Ваш папа никогда не извинялся?” Раньше ведь нельзя было извиняться перед К.-тами, но этот вопрос частично заменил извинения. И это хорошо повлияло на отношения между К. и Т. По отзыву К.: “Я почувствовала, как мне это помогло!”. Сейчас можно извиняться и более прямо.

Переедание - самая сложная аддикция. “Пришла пациентка с опасной стадией ожирения. Начали анализ. На втором году терапии она говорила о том, что объедалась фастфудом. и говорила об этом как об аддикции. Я сказала ей, что не уверена, что это аддикция, так как в других зависимостях - можно резко бросить, но с едой - мы же всё время едим, нельзя совсем перестать есть. Но она резко перебила меня: “Если Вы не сможете признать что это аддикция, я не смогу с вами работать!” И тогда я сказала: “Научите меня!”. Она удивилась и расценила это, как поворотную точку в терапии. “Ей было важно, что я могу быть неправа, что могу чего то не знать или не понимать.” У нее многое в жизни во разных областях улучшилось. Но вес держался, хотя она стала есть более здоровую еду. То есть я была права что с перееданием психоанализ не очень помог, и нужно было обращаться к другим специалистам, но в других областях жизни - помог.”

Проявление Т.-том соответствующих собственных эмоций. Клиентам важно видеть, что Т. был настоящим, что у него были эмоции. Пример с пограничным клиентом. К. начинал в жизни повторять деструктивное поведение и делился этим с Т.-том. Т. чувствовал раздражение: “Да что ж такое, мы же уже это проходили!”. То, что Т. злится и подтверждает это, важно для К.-та. Т. может спросить: “Каково вам видеть раздражение на моем лице?” Это движет терапию вперед. И если К. чувствует, что Вы не признаете эмоцию, то К. чувствует, что не может вам доверять, что это обман с Вашей стороны. Обе стороны будут иногда раздражаться, печалиться, итп. и это нормально.
Принять процесс скорби К.. Пример с травмированным клиентом. Возможно, Т.-ту и К.-ту так хотелось бы восстановить человека, каким он был до травмы. Травма влияет на головной мозг - выделяемый кортизол может повлиять. Но обоим придется отгоревать, что несмотря на прогресс в терапии - они никогда не сделают Кта не травмированным. Это надо уметь донести до близких, они тоже хотят “старую версию своего мужа”. Но некоторые вещи причиняют перманентный ущерб и смысл терапии - отгоревать. Т.-ту важно создавать пространство, чтобы процесс скорби состоялся.

Еще про разрывы. Пример К.-та с паранойей, прекрасный человек, врач, высокофункциональный, у него были большие проблемы с доверием. Его родители выжили в холокосте, они чувствовали зависть к сыну, что он не потерял свою молодость и не был в концлагере. (В некоторой степени родители часто могут думать что-то “а вот я в вашем возрасте!”) Их зависть к сыну выражалась в том, они никогда не приходили на его выпускные церемонии. Обесценивали его достижение, когда он получил преподав позицию в Гарварде. “Там мало платят!” Мама была депрессивная, К. как то научился о ней заботится; отец часто проявлял гнев, ничему не учил. Мать обходилась со своей депрессией нарциссически - ей было важно, как ею восхищаются друзья, какая она молодец. После многих лет терапии этот К. усвоил, что Т.-ту можно доверять. “Я получила позицию на 3 месяца, очент важная для меня назначение и должна была на время уезжать, для К.-та это означало расставание. Я ездила на 1 раз в неделю для очных встреч с ним, а второй раз работали по телефону. Он был погружен в перенос: “Вы - как моя мама! Вы можете бахвалиться теперь своей новой должностью, вы меня выбросили!”. Он приходил полностью убежденным в этом. Для него я превратилась в его нарциссическую маму. Когда она сказал мне: “Да, Вы ведете себя как она, полностью!” Я частично согласилась: “Да, нарциссически это меня удовлетворяет, но еще я хочу учиться, это профессионально мне интересно итд.” Мы это обсуждали долго, и я помогала ему увидеть, как он злится, что я буквально была как его мама. Он тогда прекратил терапию, но 3 года спустя позвонил и сказал: “Я успокоился, хочу с вами сессию”. Я поняла, что это было единственным способом для него закончить терапию, таким непрямым способом он смог об этом мне сказать.

Важно устанавливать и обсуждать ситуацию с личными границами Т.-та.
Если, например, К. слишком интересуется личной жизнью Т.-та. Был случай, когда К. нашел в соцсетях и добавился к друзьям или детям Т.-та. Это может помешать терапии и важно это обсуждать, устанавливать ограничения. “Это может помешать нашей терапии потому то и потому то”, - нужно говорить и обсуждать.

Что такое терапевтический альянс?
Терапевтический альянс — это устойчивая эмоциональная и рабочая связь между клиентом и терапевтом, которая включает доверие, согласие о целях терапии и ощущение совместной работы. В психотерапии он считается одним из главных факторов эффективности, независимо от метода.

Как Нэнси Мак-Вильямс понимает контрперенос?
Нэнси Мак-Вильямс рассматривает контрперенос не как помеху терапии, а как важный источник информации о внутреннем мире клиента. Чувства, фантазии и телесные реакции терапевта в контакте с клиентом становятся частью диагностического и терапевтического процесса, если терапевт способен их осознавать и перерабатывать.

Что Нэнси Мак-Вильямс называет разыгрыванием в терапии?
Под разыгрыванием Нэнси Мак-Вильямс понимает бессознательное воспроизведение клиентом ранних отношений и эмоциональных сценариев непосредственно в терапевтическом контакте. Такие эпизоды не являются «ошибками» процесса, а представляют собой способ коммуникации, через который клиент показывает свой опыт до того, как может его осмыслить и вербализовать.